Πληροφορίες Ασφαλείας/Safety Information
Α. Στοιχεία Αναφέροντος Ατόμου/Reporting Person Contact Details

Ονοματεπώνυμο/Full Name *
Ιδιότητα/Status *
 Υγειονομική Αρχή/Health Authority
 Ιατρός/Doctor
 Φαρμακοποιός/Pharmacist
 Νοσηλευτής/Nurse
 Ασθενής/Patient
 Συγγενής Ασθενούς/Patient Relative 
 'Αλλο/Other
Διεύθυνση/Address *
Πόλη/City *
Τηλέφωνο/Telephone *
Φαξ/Fax
Email
B. Επιθυμώ να ΖΗΤΗΣΩ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ/I wish to ask a safety information

Προϊόν/Product *
Επιθυμητή Πληροφορία Ασφάλειας/Request safety inquiry *