Φαρμακοεπαγρύπνηση/Pharmacovigilance
Α. Στοιχεία Αναφέροντος Ατόμου/Reporting Person Contact Details
Ονοματεπώνυμο/Full Name *
Ιδιότητα/Status *
 Υγειονομική Αρχή/Health Authority
 Ιατρός/Doctor
 Φαρμακοποιός/Pharmacist 
 Νοσηλευτής/Nurse
 Ασθενής/Patient
 Συγγενής Ασθενούς/Patient Relative
 'Αλλο/Other
Οργανισμός/Organization *
Διεύθυνση/Address *
Πόλη/City *
Τηλέφωνο/Telephone *
Φαξ/Fax
Email
B. Επιθυμώ να ΑΝΑΦΕΡΩ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ/I wish to report an adverse event

Προϊόν/Product *
Ανεπιθύμητη Ενέργεια/Adverse Event *
Στοιχεία Ασθενούς (Ονοματεπώνυμο, Ηλικία, Φύλο, Βάρος, Ύψος)/Patient Details(Full Name, Surname, Age, Sex, Weight) *